Le Frodi in Assicurazioni – Marco Contini – I segnalatori di “”Sinistri Infortuni”” negli Ospedali

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22 settembre 2016 di ilbroker


Nel campo della Frode in Assicurazioni una delle tematiche di maggior interesse delle Compagnie riguarda il fenomeno delle lesioni . In campo Rca i danni con lesione costituiscono l’ammontare maggiore dei risarcimenti con la differenza che , in Italia, a differenza di altri paesi come la Francia, per esempio , detto 100 il numero dei sinistri denunciati quelli con lesioni, anche lievi sono di circa il 65% superiore alla media europea.

Ovviamente in questo 65% si nasconde una buona parte di speculazione che si voglia definire esagerazione dolosa del danno ( nel caso il sinistro sia realmente accaduto ) o totale invenzione dell’evento.

A far lievitare questa cifra in Italia è complice anche un fenomeno individuato come legato , in certi Ospedali ben distinti, all’opera di ben precisi soggetti che , operando all’interno dei Nosocomi segnalano certe tipologie di sinistro , certe lesioni ben specifiche , ad organizzazioni criminali che operano prevalentemente nel campo della frode assicurativa .

La segnalazione della lesione o dell’incidente il più delle volte non assicurato , o perche’ non legato a eventi da Rca o perche’ non coperto e garantito da una specifica Polizza Infortuni mette in condizioni la organizzazione criminale di contattare il leso e con esso indirizzarlo, dietro la promessa di un risarcimento assicurativo, a prendere parte ad una simulata operazione di “ Falso Evento “ attraverso il quale denunciare un fatto addebitabile, per tipologia e causa, alla lesione patita.

Nel campo della Med Mal e della assicurazione di Enti Ospedalieri è molto frequente , in quanto legato alla tipologia di coperture assicurative operanti, avere numerose denunce di eventi sinistrosi accaduti all’interno delle aree del Nosocomio e , falsamente , denunciati come eventi lesivi la cui causa invece è stata generata in altri luoghi e con altre e diverse modalità.

I “ Segnalatori di evento “ , cosi definiti in campo Antifrode operano proprio in questo modo mettendo in condizione la Compagnia di dover gestire sinistri , anche molto datati nel tempo, con poche difficoltà di difesa stante le enormi difficoltà investigative tese a determinarne la reale causa degli stessi.

Oggi esistono software predittivi che con KPI ( Alert specifici individuati ) antifrode selezionati proprio per individuare frequenze anomale di tali tipologie di danno e le modalità di accadimento anomale permettono di individuare con velocità queste tipologie di speculazione molto massiva .  

Con tali verifiche si è potuto anche , in alcuni casi, individuare la origine dei “ Segnalatori “ , che facevano parte di queste organizzazioni criminali dedite a tali frodi molto redditizie perché basate su importi non elevati di richiesta di risarcimento ma soprattutto caratterizzate da frequenze di danni altissime , difficili da gestire singolarmente.

Questa metodologia operativa di intervento è riuscita quindi in molti casi a migliorare gli andamenti tecnici e rendere meno frequenti tali tipologie di danno soprattutto andando ad individuare , nella loro origine, le modalità di frode poste in essere attraverso analisi incrociate dei luoghi di accadimento e dei reparti degli Enti Ospedalieri dove venivano riscontrate e diagnosticate le lesioni oltre che incrociando la documentazione medica a supporto delle lesioni stesse.

Marco Contini

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